הליכי גישור בתביעות סיעוד מול חברות הביטוח
כותב אורח בבלוג: עו"ד כפיר דיין דובב, עוסק בתחום של תביעות סיעוד
מרבית אזרחי ישראל הינם בעלי פוליסת ביטוח סיעודי אותה הם רכשו באמצעות קופות החולים או באופן פרטי וזאת למקרה בו יהפכו לחולים סיעודיים בשל פגישה ביכולת תפקוד בפעולות היומיום או בפגיעה קוגניטיבית.
פוליסות הסיעוד מכירות בשני מצבים בהם אדם ייחשב כמי שהפך להיות חולה סיעודי:
(א) אדם שאינו מסוגל לבצע לפחות 3 מתוך 6 פעולות היומיום ביותר מ-50% מהפעולה: ניידות (הליכה), מעברים (מעבר ממצב שכיבה לישיבה ולהפך), להתרחץ, להתלבש, לאכול ולשתות (לא פעולת הגשת המזון אלא היכולת לשתות ולאכול עצמאית), שליטה על סוגרים.
(ב) מקרים בהם קיימת פגיעה קוגניטיבית משמעותית כמו במקרים של אלצהיימר ודמנציה באוכלוסייה מבוגרת או במקרים של ילדים הסובלים מאוטיזם או פגישה קוגניטיבית אחרת.
הקצבה המשולמת מכוח הפוליסה הסיעודית אמורה להבטיח כי המשפחה תוכל לממן את הטיפולים היקרים, בין אם מדובר במוסד סיעודי ובין אם מדובר על מטפל/ת במסגרת הבית.
אולם, ככל שיש מחלוקת בין התובע ובין חברת הביטוח, הצדדים עלולים למצוא את עצמם בניהול הליכים משפטיים העלולים לקחת שנים. במקרה של חולים סיעודיים יש צורך "להיפגש" עם הכסף כמה שיותר מהר, ולא בחלוף שנים.
במרבית המקרים מסוג זה גם החולה וגם חברות הביטוח מיוצגות ע"י משרדי עורכי דין, אולם בסופו של דבר לשני הצדדים יש את האינטרס המשותף לסיים את ההליכים במהירות האפשרית.
אלו מקרים שמתאימים באופן קלאסי לשימוש בהליכי גישור בין הצדדים בסיוע של מגשר או מגשרת המקובלים על שני הצדדים ואשר ידעו לתת את זווית המבט הנייטרלית שלהם על התיק, הסיכוי המשפטי וכן לאפשר לשני הצדדים ניהול משא ומתן באופן חופשי שיכול לסייע לחוסר האמון המובנה הקיים ואת הפחתת החשד זה בזה.
במקרים רבים הליכי גישור מסיימים את התיק באופן יעיל ומהיר ומאפשרים לחסוך התדיינות ארוכת שנים אשר גם גוזלת זמן יקר וגם עלויות של שכ"ט עו"ד והוצאות משפט לשני הצדדים. יש לזכור כי הליך הגישור שלעצמו אינו מחייב את מי מהצדדים, הצדדים הם אלו אשר "כותבים לעצמם את פסק הדין" ובאם ההצעה המתקבלת בגישור אינה הולמת את ציפיות מי מהצדדים, הם רשאים ויכולים לסרב לקבלה, ולחזור למסלול ההליך המשפטי.
הליכי גישור בתביעות סיעוד מול חברות הביטוח
כותב אורח בבלוג: עו"ד כפיר דיין דובב, עוסק בתחום של תביעות סיעוד
מרבית אזרחי ישראל הינם בעלי פוליסת ביטוח סיעודי אותה הם רכשו באמצעות קופות החולים או באופן פרטי וזאת למקרה בו יהפכו לחולים סיעודיים בשל פגישה ביכולת תפקוד בפעולות היומיום או בפגיעה קוגניטיבית.
פוליסות הסיעוד מכירות בשני מצבים בהם אדם ייחשב כמי שהפך להיות חולה סיעודי:
(א) אדם שאינו מסוגל לבצע לפחות 3 מתוך 6 פעולות היומיום ביותר מ-50% מהפעולה: ניידות (הליכה), מעברים (מעבר ממצב שכיבה לישיבה ולהפך), להתרחץ, להתלבש, לאכול ולשתות (לא פעולת הגשת המזון אלא היכולת לשתות ולאכול עצמאית), שליטה על סוגרים.
(ב) מקרים בהם קיימת פגיעה קוגניטיבית משמעותית כמו במקרים של אלצהיימר ודמנציה באוכלוסייה מבוגרת או במקרים של ילדים הסובלים מאוטיזם או פגישה קוגניטיבית אחרת.
הקצבה המשולמת מכוח הפוליסה הסיעודית אמורה להבטיח כי המשפחה תוכל לממן את הטיפולים היקרים, בין אם מדובר במוסד סיעודי ובין אם מדובר על מטפל/ת במסגרת הבית.
אולם, ככל שיש מחלוקת בין התובע ובין חברת הביטוח, הצדדים עלולים למצוא את עצמם בניהול הליכים משפטיים העלולים לקחת שנים. במקרה של חולים סיעודיים יש צורך "להיפגש" עם הכסף כמה שיותר מהר, ולא בחלוף שנים.
במרבית המקרים מסוג זה גם החולה וגם חברות הביטוח מיוצגות ע"י משרדי עורכי דין, אולם בסופו של דבר לשני הצדדים יש את האינטרס המשותף לסיים את ההליכים במהירות האפשרית.
אלו מקרים שמתאימים באופן קלאסי לשימוש בהליכי גישור בין הצדדים בסיוע של מגשר או מגשרת המקובלים על שני הצדדים ואשר ידעו לתת את זווית המבט הנייטרלית שלהם על התיק, הסיכוי המשפטי וכן לאפשר לשני הצדדים ניהול משא ומתן באופן חופשי שיכול לסייע לחוסר האמון המובנה הקיים ואת הפחתת החשד זה בזה.
במקרים רבים הליכי גישור מסיימים את התיק באופן יעיל ומהיר ומאפשרים לחסוך התדיינות ארוכת שנים אשר גם גוזלת זמן יקר וגם עלויות של שכ"ט עו"ד והוצאות משפט לשני הצדדים. יש לזכור כי הליך הגישור שלעצמו אינו מחייב את מי מהצדדים, הצדדים הם אלו אשר "כותבים לעצמם את פסק הדין" ובאם ההצעה המתקבלת בגישור אינה הולמת את ציפיות מי מהצדדים, הם רשאים ויכולים לסרב לקבלה, ולחזור למסלול ההליך המשפטי.
עו"ד כפיר דיין דובב
משרד כפיר דיין דובב ושות' עורכי דין עוסק בתחום של תביעות סיעוד.
קישור לאתר